SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Surat Pernyataan Belum Menikah

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a                  : Fulan

Jenis Kelamin         : Laki-laki

Tempat/Tgl. Lahir     : Jakarta, 07 Agustus 1960

Warga Negara          : Indonesia

Agama                     : Islam

Pekerjaan                 : Wiraswasta

Tempat Tinggal         : Jalan Kp. Kopi hitam No. 114 Kelurahan Kebon sayur

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya sampai saat ini belum pernah menikah dengan siapapun baik secara Adat, Hukum Agama, maupun Hukum Negara. Dan benar-benar masih perjaka atau bujang. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan Hukum dan Undang-undang yang berlaku.

Jakarta, 01 November 2012

 

materai 6000

(__Yang menyatakan__),


SURAT PERNYATAAN DIRI

SURAT PERNYATAAN DIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat dan tanggal lahir :

Agama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan; Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta; Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri; Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah; Tidak sedang menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik; Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pemyataan saya tidak benar.

Jakarta……. Januari 2012

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6.000,-

(……………………………………)


SURAT PERNYATAAN BERSAMA PERALIHAN (JUAL BELI) BANGUNAN RUMAH TINGGAL YANG BERDIRI DIATAS TANAH NEGARA

SURAT PERNYATAAN BERSAMA PERALIHAN (JUAL BELI) BANGUNAN

RUMAH TINGGAL YANG BERDIRI DIATAS TANAH NEGARA

 Pada hari ini 1 Juli 2013, kami yang bertanda tangan dibawah ini, masing-masing dalam keadaan sehat badan dan pikiran, tanpa ada tekanan atau paksaan serta tidak dipengaruhi oleh siapapun juga yaitu: ——————————————————————————————

 

  1. N  a  m  a               : BAMBANG SUMANTRI

Jenis Kelamin        : Laki-laki

Tempat/Tgl Lahir  : Jakarta 14 April 1969

A g a m a               : Kristen

Pekerjaan               : Karyawan

No KTP/KK          : 3172021404690009

Alamat                  : Kmp. Muara Bahari. Jl.Samudra 9. RT0011/014 No:…..

Kelurahan Tanjung Priok. Kecamatan Tanjung Priok

Kodya Jakarta Utara.

 

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama saya selaku pemilik sebuah

bangunan rumah tinggal yang terletak di Kamp.Muara Bahari Jl.Samudra 9. RT0011/014 No: …………Kelurahan Tanjung Priok, Kodya Jakarta Utara, yang dalam hal ini disebut sebagai pihak penjual atau pihak kesatu :  ————————————————————————–

 

  1. N  a  m  a               : ABDURAHMAN. CH

Janis Kelamin        : Laki-laki

Tempat/Tgl Lahir  : Jakarta, 22 Pebruari 1968

A g a m a               : Islam

Pekerjaan               : Karyawan

No KTP/KK          : 3172022202680007

Alamat                  : Kamp. Muara Bahari Jl.Samudra 9. RT0011/014 No: 91.

Kelurahan Tanjung Priok Kodya Jakarta Utara.

Dalam hal ini disebut pihak kedua (Pembeli)

 

Pihak kesatu sebagai pemilik bangunan rumah tinggal yang terletak di Kamp.Muara Bahari Jl.Samudra 9. RT0011/014 No: …………Kelurahan Tanjung Priok, Kodya Jakarta Utara, menyatakan telah melimpahkan Hak sepenuhnya (Over alih) seluruh bangunan rumah tinggal, dengan panjang bangunan rumah tinggal………….., dan lebar bangunan rimah tinggal …………., luas bangunan rumah tinggal seluruhnya……………, yang berdiri diatas tanah Negara seluruhnya………, kepada pihak kedua sebagai pihak pembeli dengan batasan-batasan sebagai berikut:

 

Sebelah Utara  berbatasan dengan Pujiyati

Sebelah Timur berbatasan dengan Napoleon kelmaskosu

Sebelah Barat berbatasan dengan Jalan Samudra 9

Sebelah Selatan berbatasan dengan Jalan setapak

 

Pihak kedua menerima dari pihak kesatu sebagaimana yang diuraikan diatas dengan ketentuan sebagai berikut :  —————————————————————————–

Pasal 1

Pihak kesatu menjamin sepenuhnya bahwa bangunan rumah tinggal tersebut diatas adalah benar-benar milik pihak kesatu, belum pernah dijual belikan dihibahkan/ digadaikan/ diboreghkan untuk satu tanggungan utang piutang dengan pihak lain maupun dengan pihak Bank serta tidak ada sengketa. Dan hingga dibuatnya surat pernyataan ini bahwa bangunan rumah tinggal tersebut diatas masih tetap dikuasai/dimiliki oleh pihak kesatu. ——————

Pasal 2

Pihak kesatu menyerahkan sepenuhnya bangunan rumah tinggal tersebut diatas kepada pihak kedua sebagai pihak pembeli dengan harga sebagaimana tersebut dalam Kwitansi pembayaran. ———————————————————————————————–

Pasal 3

Pihak kedua menerima bangunan rumah tinggal tersebut diatas sebagaimana diuraikan pada pasal 1, Surat Pernyataan Bersama Jual Beli Bangunan Rumah Tinggal ini dan apapun yang diperoleh nantinya diatas Tanah Negara tersebut diatas tanggung jawab pihak kedua. ———-

Pasal 4

Untuk bukti penerimaan uang dari pihak kedua setelah penanda tanganan Surat Pernyataan Bersama Jual Beli Bangunan Rumah Tinggal ini juga berlaku sebagai tanda bukti penerimaan uang (Kwitansi).  —————————————————————————————–

Pasal 5

Pihak kesatu maupun pihak kedua setelah penanda tanganan Surat Pernyataan Bersama Jual Beli Bangunan Rumah Tinggal ini tidak dapat dibatalkan lagi atau diganggu gugat oleh pihak kesatu termasuk oleh para Ahli warisnya.  ———————————————————–

Pasal 6

Setelah penanda tanganan Surat Pernyataan Bersama Jual Beli Bangunan Rumah Tinggal ini maka pihak kedua berkewajiban untuk membayar Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) selanjutnya.  ———————————————————————————————–

Pasal 7

Pihak kedua mufakat akan mengurus/memohon status tanahnya ke kantor pertanahan Kodya Jakarta Utara, dan apabila dikemudian hari lokasi Bangunan Rumah Tinggal tersebut diatas terkena proyek Pemerintah pihak kedua termasuk ahli warisnya tidak keberatan untuk dibebaskan.  ———————————————————————————————–

Demikian  Surat Pernyataan Bersama Jual Beli Bangunan Rumah Tinggal ini dibuat dengan sebenarnya-benarnya dan apabila dikemudian hari ternyata tidak benar, maka pihak kesatu dan pihak kedua bersedia dituntut sesuai dengan peraturan hukum yang berlaku, dengan tidak akan melibatkan Aparat Pemerintah Wilayah setempat, termasuk saksi-saksi, dan Surat Pernyataan Bersama Jual Beli Bangunan Rumah Tinggal ini akan dibacakan dan dijelaskan dihadapan saksi-saksi sebagai berikut:  —————————————————————

                                                                                                       Jakarta 1 Juli 2013

Pihak Kedua (Pembeli)                                                                       Pihak Pertama (Penjual)

 

                                                                                                                                                                                                               Materai Rp.6000

 

 

 

ABDURAHMAN. CH                                                                      BAMBANG SUMANTRI

 

 

Saksi-saksi :

 

 

  1. ……………………………………            (  ………………………………… )

  1. ……………………………………            (  …………………………………. )

Mengetahui  :

Nomor    :  ……………………………….                           Nomor   :  ……………………………….

Tanggal  :  ……………………………….                           Tanggal  :  ……………………………….

KETUA RUKUN WARGA 014                             KETUA RUKUN TETANGGA 0011/014

 

 

 

 

——————————————                                           ABDURAHMAN.CH

 

Nomor                :  ……………………………………………………

Tanggal              :  ……………………………………………………

Bahwa Surat Bangunan Rumah Tinggal yang dimaksud

dalam surat pernyataan ini berada diwilayah kami, dan

dicatat untuk kepentingan pendataan dan perubahan

SPPT PBB, selanjutnya jika sesuatu yang timbul akibat

Pernyataan ini, maka sepenuhnya menjadi tanggung

Jawab pihak kesatu dan kedua yang membuaat pernyaan

 

LURAH TANJUNG PRIOK

 

 

 

 

 

————————————

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

GAMBAR – SITUASI

 

Nama Pemilik Bangunan        : ABDURAHMAN.CH

Alamat Pemilik Bangunan      : Kamp. Muara Bahari Jl.Samudra 9. RT0011/014 No: 91.

Letak Bangunan                      : Kamp. Muara Bahari Jl.Samudra 9. RT0011/014 No: ….

Kelurahan Tanjung Priok Kecamatan Tanjung Priok

Kotamadya Jakarta Utara.

 

Luas Bangunan Rumah Tinggal, dengan panjang………..dan lebar……..

Luas Tanah Negara, dengan panjang tanah……dan lebar……

Dengan batas-batas

  Sebelah Utara

        Pujiati          

 

 

 

 

  Sebelah Barat                                                                                                                                   Sebelah Timur

Jalan Samudra-9                                                                                                                                       Napoleon kelmaskosu

 

 

 

 

 

 

 

   Sebelah Selatan

                  Jalan setapak

 

 

Saksi-saksi:                                                                                                      Jakarta 1 Juli 2013

Yang Menyatakan

1…………………………….       …………………………..

 

2…………………………….       …………………………..

ABADURAHMAN. CH

 

 

Nomor             :……………………………….                       Nomor            :……………………………………..

Tanggal           :……………………………….                       Tanggal          :……………………………………..

KETUA RUKUN WARGA 014                               KETUA RUKUN TETANGGA 0011/014

KELURAHAN TANJUNG PRIOK                          KELURAHAN TANJUNG PRIOK

 

 

 

…………………………………………………                             ABDURAHMAN. CH

 

 

 

 

 

Nomor            : …………………………………….

Tanggal          : …………………………………….

Bahwa Bangunan Rumah Tinggal yang

Terletak pada alamat tersebut diatas

Berada di wilayah kami.

LURAH TANJUNG PRIOK

 

 

 

…………………………………….

CONTOH SURAT KETERANGAN WARIS

SURAT KETERANGAN WARIS
Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah ahli waris dari Almarhum ………….., menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah, bahwa Almarhum …….. benar telah meninggal dunia pada tanggal ……… di …….. dengan alamat terakhir:
Jalan             : ………. RT. …. RW. ……..
Kelurahan     : …………………………………
Kecamatan   : …………………………………
Kota            : …………………………………
Dari perkawinan almarhum dengan istrinya ……(NAMA)… telah dilahirkan …… orang anak, yakni:
1. Nama     : …………………
    T/tgl L    :………………….
    Agama  : …………………
    No KTP  :…………………
    Alamat   : ………………..
2. Nama    : …………………
    T/tgl L    :………………….
    Agama  : …………………
    No KTP  :…………………
    Alamat  : …………………
3. Nama    : …………………
    T/tgl L    :………………….
    Agama  : …………………
    No KTP  :…………………
    Alamat  :………………….
Selain anak kandung, almarhum mempunyai ….. orang anak angkat (APABILA ADA), yakni:
    Nama     : …………………
Penetapan Pengadilan Negeri No. ……..
    Alamat   : …………………

 

Demikan Surat Keterangan Waris ini dibuat dengan sebenarnya.
Jakarta, …………………………
Ahli Waris;
1. ……………………. – Istri ( Tanda tangan istri di atas materai )
2. ……………………  - Anak
3. ……………………  - Anak
4. ……………………  - Anak Angkat
Mengetahui;
Ketua RT                             Ketua RW
Lurah                                   Camat

Contoh Surat Pernyataan kehilangan

SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama                            : TRI SUBEKTI

Jenis Kelamin               : Laki-laki

Tempat Tgl Lahir        : Wates, 16 Juni 1970

Kebangsaan                  : Indonesia

Agama                          : Islam

No.KTP                                    : 09.5103.160670.0456

Alamat                          : Jl. KMP. Muara Bahari Gg. Samudra VIII RT 0011/014

No.52 Kel. Tanjung Priok Kec. Tanjung Priok Jakarta Utara

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya pada hari Kamis, tanggal 10 Februari 2010, telah kehilangan Surat-surat Sertifikat Asli Bangunan Masjid Nurusshollah, surat yang hilang tersebut beralamat di Jl. Kmp. Muara Bahari Gg. Samudra II RT 0010/014 No. 48 Kel. Tanjung Priok Kec. Tanjung Priok, Jakarta Utara, dengan luas bangunan Masjid Nururshollah 180 M2, yang berdiri diatas tanah negara, surat tersebut tertanggal 6 Mei 1999, (Foto Copy Sertifikat Terlampir) hilang dalam perjalanan di sekitar Wilayah Tanjung Priok.

Demikian surat pernyataan kehilangan ini, saya buat dengan sebenar-benarny, dan bila dikemudian hari ternyata tidak benar (Lapoaran Palsu) maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku dan tidak akan melibatkan Aparat Pemerintah setempat, termasuk Saksi-saksi, dan Pengurus RT/RW, dan bila Aparat Pemerintah (Pihak Kelurahan dipanggil sebagai Saksi oleh Pihak Kepolisian, saya akan mendampinginya).

Jakarta, 08 Maret 2010

Saksi – saksi :                                                                               Yang Menyatakan

  1. 1. ……………………                      ………………….
  2. 2. ……………………                      ………………….

Tri Subekti

Mengetahui :

Nomor                        :                                                              Nomor                     :

Tanggal          :                                                                    Tanggal             :

KETUA RUKUN WARGA 0014                                   KETUA RUKUN TETANGGA 0011

KELURAHAN TG. PRIOK                                              KELURAHAN TG. PRIOK