SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Surat Pernyataan Belum Menikah

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a                  : Fulan

Jenis Kelamin         : Laki-laki

Tempat/Tgl. Lahir     : Jakarta, 07 Agustus 1960

Warga Negara          : Indonesia

Agama                     : Islam

Pekerjaan                 : Wiraswasta

Tempat Tinggal         : Jalan Kp. Kopi hitam No. 114 Kelurahan Kebon sayur

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya sampai saat ini belum pernah menikah dengan siapapun baik secara Adat, Hukum Agama, maupun Hukum Negara. Dan benar-benar masih perjaka atau bujang. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan Hukum dan Undang-undang yang berlaku.

Jakarta, 01 November 2012

 

materai 6000

(__Yang menyatakan__),

SURAT PERNYATAAN DIRI

SURAT PERNYATAAN DIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat dan tanggal lahir :

Agama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan; Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta; Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri; Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah; Tidak sedang menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik; Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pemyataan saya tidak benar.

Jakarta……. Januari 2012

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6.000,-

(……………………………………)

SURAT PERNYATAAN HUTANG PIUTANG

CONTOH SURAT KETERANGAN WARIS

SURAT KETERANGAN WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah ahli waris dari Almarhum ………….., menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah, bahwa Almarhum …….. benar telah meninggal dunia pada tanggal ……… di …….. dengan alamat terakhir:

Jalan             : ………. RT. …. RW. ……..

Kelurahan     : …………………………………

Kecamatan   : …………………………………

Kota            : …………………………………

Dari perkawinan almarhum dengan istrinya ……(NAMA)… telah dilahirkan …… orang anak, yakni:

1. Nama     : …………………

    T/tgl L    :………………….

    Agama  : …………………

    No KTP  :…………………

    Alamat   : ………………..

2. Nama    : …………………

    T/tgl L    :………………….

    Agama  : …………………

    No KTP  :…………………

    Alamat  : …………………

3. Nama    : …………………

    T/tgl L    :………………….

    Agama  : …………………

    No KTP  :…………………

    Alamat  :………………….

Selain anak kandung, almarhum mempunyai ….. orang anak angkat (APABILA ADA), yakni:

    Nama     : …………………
Penetapan Pengadilan Negeri No. ……..

    Alamat   : …………………

 

Demikan Surat Keterangan Waris ini dibuat dengan sebenarnya.

Jakarta, …………………………

Ahli Waris;

1. ……………………. – Istri ( Tanda tangan istri di atas materai )

2. ……………………  - Anak

3. ……………………  - Anak

4. ……………………  - Anak Angkat

Mengetahui;

Ketua RT                             Ketua RW

Lurah                                   Camat

Contoh Surat Peralihan Bangunan Berdiri di Atas Tanah Negara

Contoh surat Rumah tidak sengketa

Contoh Surat Pernyataan kehilangan

SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama                            : TRI SUBEKTI

Jenis Kelamin               : Laki-laki

Tempat Tgl Lahir        : Wates, 16 Juni 1970

Kebangsaan                  : Indonesia

Agama                          : Islam

No.KTP                                    : 09.5103.160670.0456

Alamat                          : Jl. KMP. Muara Bahari Gg. Samudra VIII RT 0011/014

No.52 Kel. Tanjung Priok Kec. Tanjung Priok Jakarta Utara

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya pada hari Kamis, tanggal 10 Februari 2010, telah kehilangan Surat-surat Sertifikat Asli Bangunan Masjid Nurusshollah, surat yang hilang tersebut beralamat di Jl. Kmp. Muara Bahari Gg. Samudra II RT 0010/014 No. 48 Kel. Tanjung Priok Kec. Tanjung Priok, Jakarta Utara, dengan luas bangunan Masjid Nururshollah 180 M2, yang berdiri diatas tanah negara, surat tersebut tertanggal 6 Mei 1999, (Foto Copy Sertifikat Terlampir) hilang dalam perjalanan di sekitar Wilayah Tanjung Priok.

Demikian surat pernyataan kehilangan ini, saya buat dengan sebenar-benarny, dan bila dikemudian hari ternyata tidak benar (Lapoaran Palsu) maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku dan tidak akan melibatkan Aparat Pemerintah setempat, termasuk Saksi-saksi, dan Pengurus RT/RW, dan bila Aparat Pemerintah (Pihak Kelurahan dipanggil sebagai Saksi oleh Pihak Kepolisian, saya akan mendampinginya).

Jakarta, 08 Maret 2010

Saksi – saksi :                                                                               Yang Menyatakan

1. 1. ……………………                      ………………….
2. 2. ……………………                      ………………….

Tri Subekti

Mengetahui :

Nomor                        :                                                              Nomor                     :

Tanggal          :                                                                    Tanggal             :

KETUA RUKUN WARGA 0014                                   KETUA RUKUN TETANGGA 0011

KELURAHAN TG. PRIOK                                              KELURAHAN TG. PRIOK